Doutor, o Prontuário Médico é seu maior aliado!

Não existe melhor instrumento para reproduzir com fidelidade todas as circunstâncias que envolvem o atendimento ao paciente do que o Prontuário Médico. Esse é o documento que relatará todo o atendimento, seja ele feito em clínica, consultório, pronto socorro, além de todo o atendimento prestado durante uma internação e cirurgia

E por que é importante falar desse meio de defesa? Porque há um número crescente de demandas que envolvem profissionais médicos, seja na esfera judicial ou junto ao Conselho de Medicina.

O Prontuário Médico é um documento único, de caráter legal, sigiloso e científico, e indica o diagnóstico e prognóstico. Constitui um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no indivíduo. Possui regramento previsto nas Resoluções CFM 1.638/02 e 2.217/18 (Código de Ética Médica), que deve ser minuciosamente seguido.

Do ponto de vista jurídico, o prontuário é o melhor meio de defesa, e indispensável para comprovação da boa conduta médica. Por isso a sua elaboração deve ser feita de forma cautelosa e pormenorizada.

Não é por outro motivo que o artigo 87 do Código de Ética Médica traz como dever do profissional a elaboração de prontuário legível, com indicação de dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

É justamente a riqueza de informações e as anotações detalhadas que permitirão o preenchimento das suas duas principais funções, (i) comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde e (ii) continuidade do atendimento do paciente, além de assegurar ao profissional médico a sua defesa, seja em ações judiciais seja em processos administrativos junto ao conselho de classe.

O profissional deve deixar de lado as justificativas de falta de tempo, fluxo elevado de pacientes nos pronto atendimento e consultório, ou até mesmo o desinteresse. É necessária uma conscientização: o prontuário mal preenchido prejudica a boa condução do tratamento, afronta o Código de Ética Médica e perde a sua força de prova quando for necessário para confirmar a correção da conduta adotada.

Por isso, orienta-se o registro correto e completo (identificação do paciente, anamnese, exames, hipótese diagnóstica e diagnóstico definitivo, evolução com data e hora, descrição de cirurgia, prescrições, registro do consentimento livre e esclarecido), com informações simples e objetiva, além de clareza e legibilidade do texto.

Doutor, atente-se! A sua defesa estará sempre em suas mãos. Transforme o prontuário no seu maior aliado!